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嗜鉻細胞瘤患者困難氣道處理1例

2019-10-6 作者:王美堃 李偉萍 許麗妍   來源:中國實驗診斷學 我要評論0

嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺素能系統嗜鉻細胞,90%的嗜鉻細胞瘤位于腎上腺髓質內。內源性兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺)分泌過多是嗜鉻細胞瘤的基本病理生理變化,由此可產生高血壓、高代謝、高血糖等系列與此有關的臨床癥狀。手術切除嗜鉻細胞瘤仍是該病的主要治療方法。

 

麻醉誘導以及手術中創傷刺激,腫瘤部位的擠壓等均可誘發兒茶酚胺的釋放,出現嚴重高血壓危象,循環功能表現的這種急劇變化是麻醉與手術危險性的根本原因。盡管有適當的術前準備,嗜鉻細胞瘤患者的麻醉依舊是一個挑戰,麻醉醫生必須采取適當的麻醉方法來避免應激反應導致血流動力學的劇烈波動進而對嗜鉻細胞瘤患者產生致命后果。現將2017年12月吉林大學第一醫院麻醉科嗜鉻細胞瘤患者困難氣道處理1例報道如下。

 

1. 臨床資料

 

患者男,66歲,因左側腎上腺腫物擬于全麻下行左側腹腔鏡腎上腺腫物切除術。既往高血壓病病史3年,最高達169/71mmHg,血脂偏高,無藥物過敏史,因體檢中發現腎上腺腫物,結合其他輔助檢查后,確診為左側腎上腺嗜鉻細胞瘤(主要分泌去甲腎上腺素)。術前檢查:血壓150/79mmHg,心率93次/分鐘,外周血氧飽和度98%。

 

患者自訴8年前行心臟支架手術,現規律口服纈沙坦,辛伐他汀。患者體態肥胖,BMI 30kg/m2,巨舌,甲頜距離小于6.5 cm,張口度小于3 cm,MallampatiⅢ級。如上,患者術前評估明確存在困難氣道,向患者告知,可能采取清醒氣管插管,患者表示知情并同意。患者入室前常規禁食8h,禁水6h。

 

入室后常規監測心電圖,有創動脈血壓,脈搏,外周血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(BIS)值,同時開放上肢外周靜脈并行中心靜脈置管。室溫24.5℃,相對濕度33%。由于該患者病情復雜,為免氣管插管造成血流動力學的激烈波動同時減輕術前緊張焦慮情緒,令患者術前一小時口服咪達唑侖1.5mg。患者入室生命體征記錄如下:血壓145/55mmHg,心率每分鐘60次,O2飽和度達99%。

 

對于本例患者,我們最終決定采用清醒氣管插管。鼻導管吸氧,流量調至3L/min。右美托咪啶0.75μg/kg的速度持續輸注15分鐘后,采用2%利多卡因行環甲膜穿刺。首先對穿刺點進行局部麻醉,后穿刺點常規消毒,左手拇指和中指放在甲狀軟骨兩側固定氣管,左手示指確定環甲膜的中線和環狀軟骨的上緣。右手以執筆姿勢持盛有2%利多卡因5ml的注射器,接20號的套管針,針頭傾斜45°角指向尾部穿過環甲膜進入氣管內0.5 cm,經抽吸試驗再次證實位于氣管內后囑患者深呼吸,在吸氣末注入局麻藥,可導致患者咳嗽和局麻藥的霧化,操作完成后迅速拔出注射器,用干紗布壓迫片刻至不出血。

 

待局部麻醉達到最大效果以及實現足夠的麻醉深度,便施行氣管插管。直接喉鏡檢查,只可見會厭。我們立即采用纖支鏡輔助氣管插管,選擇7.0氣管導管并用利多卡因膠漿潤滑,確認氣管插管成功后,進行麻醉誘導,丙泊酚2mg/kg,芬太尼3μg/kg,順式阿曲庫銨1mg/kg提供良好的肌肉松弛。手術過程中,右美托咪啶持續泵注,0.7μg/kg/h。插管操作期間,患者血流動力學穩定,最高動脈壓為165/67mmHg,接下來的手術順利進行,沒有進一步的并發癥發生;血液動力學穩定并且不需要血管活性藥物。術后患者安全轉運至病房。隨訪患者時,患者表示對整個過程滿意,并無不愉快的體驗。

 

2. 討論

 

患者老年男性,嗜鉻細胞瘤診斷明確,且術前明確存在困難氣道,以上因素均證實患者圍術期存在高風險,這對麻醉醫生來說是一項極大的挑戰,采取合適的麻醉藥物與麻醉方法,降低不良事件發生率,減少插管時的應激反應至關重要。很明顯,清醒氣管插管,對此例患者來說是很合適的。

 

臨床工作中,對于明確困難氣道原則上應選擇清醒鎮靜表面麻醉,清醒氣管插管包括以下幾個環節:

 

(1)患者的準備:告知患者清醒氣管插管的過程,做好適當的解釋,重點說明配合的事項,如放松全身肌肉,特別是頸、肩、背部肌肉,保持深慢呼吸。

 

(2)鎮靜:施行經口或經鼻清醒氣管插管,要求患者充分鎮靜,這樣有助于插管的施行,也可基本避免術后不愉快的回憶。鎮靜的理想目標是使患者處于閉目安靜,鎮痛、降低惡心嘔吐敏感性和遺忘,同時又能被隨時喚醒,高度合作的狀態。

 

咪達唑侖(20-40μg/kg))起效快,消除快,且具有順行性遺忘的作用,同時使用麻醉性鎮痛藥可減弱氣道反射,有助于預防氣道操作時發生的咳嗽和干嘔,芬太尼(1-2μg/kg)是最常用的麻醉性鎮痛藥。右美托咪啶是一種高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑,具有中樞性抗交感作用,能產生近似睡眠的鎮靜作用,尤其對呼吸無抑制,同時具有強效止涎和一定的鎮痛、抗焦慮作用,可能是目前最理想的氣道處理用藥。

 

(3)表面麻醉:全面完善的咽喉氣管表面麻醉是保證氣管插管成功的最重要關鍵。本例患者,麻醉誘導前準備充分,咽喉部局麻,氣管導管的外部利多卡因膠漿潤滑,口服咪達唑侖等均降低了插管的應激反應,避免兒茶酚胺過度釋放進而導致血壓劇烈波動。另外,無論哪一型的嗜鉻細胞瘤,術前準備或治療中均會用到腎上腺素能抑制藥,α2受體激動劑目前是一種麻醉輔助藥,臨床中常用右美托咪啶,該藥通過激動突觸前α2受體,負反饋減少外周去甲腎上腺素的釋放;亦可通過突觸前、后機制及直接激動脊髓神經節前交感神經元以抑制尾側核的中樞神經遞質傳遞。

 

實際的主要作用為交感神經阻滯。右美托咪啶對α1與α2受體選擇性為1 600∶1,現已推廣應用于區域、局部、全身麻醉的輔助用藥。從呼吸的角度來看,右美托咪定沒有抑郁效應,本例患者,右美托咪啶的泵注持續在麻醉誘導至手術結束,提供了良好的鎮靜條件。

 

綜上,我們可以得出,嗜鉻細胞瘤患者采用右美托咪啶與咪達唑侖結合行清醒氣管插管,可以降低應激反應,避免血流動力學劇烈波動,對于嗜鉻細胞瘤患者,不失為一種良策。

 

原始出處:


王美堃,李偉萍,許麗妍,宋雪松.嗜鉻細胞瘤患者困難氣道處理1例[J].中國實驗診斷學,2018,22(10):1802-1804.




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