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不典型嗜鉻細胞瘤合并急性冠脈綜合征麻醉一例

2019-10-6 作者:劉莎 楊瑞 李揚   來源:臨床麻醉學雜志 我要評論0

患者,男,47歲,59kg,BMI20kg/m2,ASA1級。因“發作性胸痛1月余,再發13h”入心內科。1個月前活動后間斷發作胸骨后悶痛,伴壓迫感、惡心、出汗,向后背部放射,持續約10min癥狀緩解。13h前再發胸痛,性質同前。無高血壓病史。

 

入院檢查:體溫36.4°C,HR70次/分,RR19次/分,BP110/70mmHg。稍煩躁,上腹部深壓痛,劍突下明顯,無反跳痛及肌緊張,雙下肢無水腫。實驗室檢查:WBC2491X109/L,N93%,RBC4.94X1012/L,Hb146g/L,Pit236X109/L;肝、腎功能,心肌損傷標志物等未見異常。ECG示:竇性心率不齊,丁波高尖(V2)。

 

心臟超聲:射血分數(EF)64%,左室短軸舒張率(FS)33%,左室舒張功能減低。胸部CT:胰體尾部上方類圓形軟組織影。初步診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;急性冠脈綜合征心功能II級;腹部包塊待診。

 

給予抗血小板聚集、穩定動脈粥樣斑塊等藥物治療,癥狀緩解,行冠狀動脈造影示:右冠優勢型,RCA1段10%狹窄,LAD6段20%狹窄,LAD7段40%狹窄,LCX12段90%狹窄。腹部彩超:胰尾后內下方囊實混合性包塊。上腹部增強CT:胰腺體尾部上方及小彎側占位,考慮來源于腫瘤性病變(間質瘤)。經多學科會診,轉普外科。

 

次日在全麻腹腔鏡下行探查術,于胃體近小彎側后壁與胰體尾部上方交界處見3.0 cmX3.0 cmX20 cm大小腫物,位于后腹膜,質軟,包膜完整,與胃體無明顯粘連。分離腫物時,麻醉醫師發現患者BP驟升至220/120mmHg,暫停手術操作,BP降至正常。立即請泌尿外科會診,懷疑嗜鉻細胞瘤。

 

鑒于患者有冠脈狹窄,未做嗜鉻細胞瘤術前準備,手術風險較大,暫停手術,轉入泌尿外科完善術前準備。同時檢查:24h尿游離皮質醇765.51f、μg,尿兒茶酚胺277.97nmol,尿去甲腎上腺素248.7nmol。雙側腎上腺CT+增強掃描示:考慮腎上腺增生,左側腎上腺外側不除外小腺瘤。術前診斷:嗜鉻細胞瘤;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;急性冠脈綜合征心功能II級。

 

患者術前口服α1受體阻滯藥特拉唑嗪、β1受體阻滯藥美托洛爾,適當擴容,改善循環,營養心肌等治療10d。入手術室前30min常規應用苯巴比妥鈉和東茛菪堿,準備在全麻聯合硬膜外麻醉下行后腹腔鏡下左腎上腺腫物切除手術。入室后開放靜脈,監測ECG、SpO2和BIS。行左橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管測壓,PiCCO有創監測血流動力學參數。

 

硬膜外麻醉:穿刺點為T9一T10間隙,置入硬膜外導管,2%利多卡因試驗量4ml,確認無全脊髓麻醉后分次推注1%利多卡因12ml,維持麻醉平面上達T5—T6,下達L3—L4神經節段。全麻誘導:靜脈注射咪達唑侖2mg、依托咪酯16mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚50mg、順式阿曲庫按14mg。可視喉鏡下行氣管插管,ID7.5mm,深度23 cm。

 

麻醉維持:舒芬太尼10μg間斷推注,瑞芬太尼200μg/h持續泵注,右美托咪定16μg/h,1.5%七氟醚吸入麻醉,每40分鐘追加順式阿曲庫銨0.15mg/kg,維持BIS值40~60。機械通氣:RR12次/分,VT500ml,氣道壓13 cmH2O,PaCO2維持在35~40mmHg。術中左腎上腺腫物切除過程中BP驟升至210/110mmHg,立即靜脈注射酚妥拉明降壓,BP維持在90~120mmHg,艾司洛爾控制HR在90~100次/分。腫物切除后,BP下降至80/40mmHg,立即加快補液,去甲腎上腺素40μg靜推,之后患者BP平穩。手術歷時約3h,術畢15min后患者意識清醒,拔除氣管導管。病理結果證實嗜鉻細胞瘤。術后恢復良好,住院期間無急性冠脈綜合征發作。術后3個月再次因胸痛就診于心內科門診。

 

討論

 

據文獻報道,BP正常的不典型嗜鉻細胞瘤占意外嗜鉻細胞瘤的13.5%~55%,其中25%以上通過影像檢查被意外發現。本例患者無高血壓病史,胸部CT意外發現腫瘤,術后病理證實嗜鉻細胞瘤,合并急性冠脈綜合征,冠脈造影顯示多支冠脈不同程度狹窄,腫瘤切除后3個月再次發作胸痛,因此排除嗜鉻細胞瘤性兒茶酚胺心肌病,診斷不典型嗜鉻細胞瘤合并急性冠脈綜合征。

 

第一次探查術暫停手術是因為患者合并急性冠脈綜合征,多支冠脈狹窄,兒茶酚胺大量釋放可增加心肌耗氧量,加重冠脈痙攣,導致心肌細胞缺血壞死。必要的術前擴容準備有利于降低術中血流動力學劇烈波動導致的高血壓危象和嚴重低血壓風險。此外,未進行嗜鉻細胞瘤術前準備,立即切除腫瘤,循環中兒茶酚胺濃度驟降,BP下降,易造成循環衰竭,麻醉風險較大。雖然有學者認為這類患者術前無血容量不足,僅在擴血管后造成相對血容量不足,無需術中暫停手術進行術前準備。但也不乏文獻報道未經術前準備的嗜鉻細胞瘤手術中發生肺水腫等嚴重并發癥。因此暫停手術,充分術前準備和控制冠脈疾病是保證患者安全的關鍵。

 

全麻聯合硬膜外麻醉是此類手術麻醉方式的首選,能阻滯交感神經,促進冠脈血管擴張,減慢HR,降低心肌耗氧量和心臟前后負荷;而且止痛完善,肌松良好,便于控制性降壓。對合并急性冠脈綜合征患者的嗜鉻細胞瘤手術,需嚴密監測術中BP、HR和CO,必要時行Swan-Ganz導管等有創血流動力學監測。降低HR,控制BP,增加心肌灌注,減少心肌耗氧量,維持心肌氧供需平衡,從而保證重要臟器的供血供氧避免發生意外心臟風險。

 

原始出處:


劉莎,楊瑞,李揚,蘇玉強.不典型嗜鉻細胞瘤合并急性冠脈綜合征麻醉一例[J].臨床麻醉學雜志,2018,34(10):1038-1039.




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